事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069136A3065B6614
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており16時にプロスタグランジンE2錠を6錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6C193C088205B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389360DED8D38D60
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EDFEAE41770A5C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、SiPAP装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423C54DE0479837B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経口摂取不良で入院中の患者。入院前からHOTで酸素2リットル使用中。 本日の10時に患者本人がリハビリの予定が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4874EDB41114ADD7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿用蒸留水の未補充。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B00AA9C1DFFD3C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーより点滴本体がソルデム3AGからフィジオに変更になると言われたため、点滴作成しルート交換を含めて交換す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C246161CFA18809
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術に午前中は外回り、午後は機械出しでついていた。夜勤者が訪室した時に酸素と吸引がパイピングされていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H670C9D198BEB24FA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了時パルスオキシメーターを外した際、左手第三指にパルスオキシメーターによる圧痕を発見した。同じ部屋にいた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ACA179222E9BE4A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイパップ回路の接続外れ。