事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303403EF221B263
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9D3BAB01D98C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D42358F0A3D0048
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A4F7AC5E66C51CB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透視室で気管支鏡を行う時は、内視鏡システムに患者IDを手入力して使用する。本事例ではIDを入力したが、ENTE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ACE5888E3D8903B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での手術が終わり、迎えの連絡があった。そのため、酸素ボンベを準備をした。その時、早く迎えに行かなくて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EDFEAE41770A5C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、SiPAP装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468C401E901D1268
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左人工膝関節全置換術術後1日目の患者で、担当看護師にCPMを行ってもらうよう頼まれ、術後1日目でドレーン使用中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48269341FD0A96AD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温35.4度。体温上昇を図るため下半身にWarm Touchを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BCD83BF3BE796D3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺治療計画の確認作業の際,通常の照射角度と異なる設定がなされているのに気づかなかった。その治療計画をもとに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAB737E06BD577E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガンマネイルの手術中、ボルトが2つ滅菌されていなかった為、手術が40分中断してしまった。 又、オートクレーブが...