事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069136A3065B6614
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており１６時にプロスタグランジンＥ２錠を６錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1611D3BD897B0A73
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。レベル１?３。７／６に呼吸器離脱し、ＴチューブでＯ２を流入した状態でＳＰＯ２９８〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D42358F0A3D0048
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39CAA14021407858
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり病室に用意してあった人工呼吸器の電源が入っていたため、始動点検が終わっていると思い込み患者にそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EDFEAE41770A5C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、ＳｉＰＡＰ装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468C401E901D1268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左人工膝関節全置換術術後1日目の患者で、担当看護師にCPMを行ってもらうよう頼まれ、術後1日目でドレーン使用中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48269341FD0A96AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温３５．４度。体温上昇を図るため下半身にＷａｒｍ Ｔｏｕｃｈを使用...
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