事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABC0D401BB1B7F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6C193C088205B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321B38160206A3D8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来受診時、エバハートの蓋の固定が出来ていないことを発見される。前回入院時の緊急時の対応で、蓋を開けその後リベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3330D13F452C1DC5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EDFEAE41770A5C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、SiPAP装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423C54DE0479837B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経口摂取不良で入院中の患者。入院前からHOTで酸素2リットル使用中。 本日の10時に患者本人がリハビリの予定が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48269341FD0A96AD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温35.4度。体温上昇を図るため下半身にWarm Touchを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B00AA9C1DFFD3C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーより点滴本体がソルデム3AGからフィジオに変更になると言われたため、点滴作成しルート交換を含めて交換す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C246161CFA18809
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術に午前中は外回り、午後は機械出しでついていた。夜勤者が訪室した時に酸素と吸引がパイピングされていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8A26B564E6FC92
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。