事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069136A3065B6614
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており１６時にプロスタグランジンＥ２錠を６錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261E02E22F7AD846
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3C7520774750D9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RA部のペーシングワイヤーの刺入部のナートがとれ1cm抜けていた。 術後体外ペーシング中の患児にペーシング行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3898097447B1ED0E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F71C72FF59EFB9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、検査結果の上即日入院となった患者（酸素吸入 ３Ｌ リザーバーマスク）を病棟へ搬送するため、酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EDFEAE41770A5C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、ＳｉＰＡＰ装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48269341FD0A96AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温３５．４度。体温上昇を図るため下半身にＷａｒｍ Ｔｏｕｃｈを使用...
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