事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83C5517E825B89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BF4381418E28BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F71C72FF59EFB9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、検査結果の上即日入院となった患者（酸素吸入 ３Ｌ リザーバーマスク）を病棟へ搬送するため、酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4F7AC5E66C51CB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視室で気管支鏡を行う時は、内視鏡システムに患者IDを手入力して使用する。本事例ではIDを入力したが、ENTE...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41EA92C9D1DDDECB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
展開時に１本不潔にした。その後、手術終了後、先を見て器械を数えたが、１４本であるのを１５本と数え間違いし、また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E4EF7AA653D761A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
痰からＭＲＳＡが検出されている患者。バルンバッグ内の尿をウロメセルに破棄しようとしたが、患者氏名がなかった。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF87E6119BAC311
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３日前、患者搬送に使用した玄関前のストレッチャーを返却していなかった。本日、患者をＥＲに搬送するため内科外来の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7261B0948831F94E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科腹腔鏡下腟式子宮全摘術の手術で腹部操作が終了し、腟操作に入った時に、医学生の肘に器械があたりカメラ、ソノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B0EB9989EAB27DD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０から１０：３０までの中央棟停電での点検は異常なし、翌朝８：００、BHII装置（重ソ溶解装置）が動かない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC04B63AF5D7150D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fontan後4年目の評価カテーテルで当日入院した患者であった。13時頃、患者に心電図モニターを装着するためモ...
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