事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5615711D66FA67D7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をつけて透析をしていた患者。人工呼吸器の電源がタップ台に接続されていたので、コンソールボックスに直接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F8D4F83F4ACF7ED
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝担当看護師が透析開始前のプライミングチェックの際、ダイアライザの違いに気付く。指示はBK?1.3であったがP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA52852A3EF237761
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プライミング開始時、オーダリングシステムとダイアコム療法の画面の透析条件を開き、ダイアライザーの確認を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCACFFB26CC1C9F1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師が透析治療前後の体重測定を行ったところ、透析後の体重が予定された体重より300g減少していた。臨床工学技...