事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B101B7212234E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時の点滴流量変更は出来ていたが14時に流量の変更指示の確認ができていなかった。17時の申し送りのときに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8A26B564E6FC92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB20B31F1ADD176
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日中呼吸器を使用せず、20時‐8時のみ装着の指示であった。受け持ちが休憩中のため再開するように申し送りを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87E209F1CA22843D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを他スタッフが用意し、体重計の横に置いた。酸素ボンベなど必要物品が準備されたのを確認し、体重測定、ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7EDBAE1132B288F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素４０％でいた児。ＳＰＯ２：９０％前後ふらつきみられ多呼吸もあったため、日勤でｎＣＰＡＰ装着。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC6913007DA5F66
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が児のケアをするためにクベースを見たところ酸素が流れていないことに気づいた。研修医に確認したところ、研修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC94EAECF80B7A645
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はクベース内酸素２３％を投与していた。勤務交代時、バイタルサイン測定時にはクベース内酸素投与されていること...
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