事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D5024EAD72284
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルＣＰＡＰを装着し、酸素マスクも併用していた。ＣＰＡＰ装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389360DED8D38D60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4874EDB41114ADD7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿用蒸留水の未補充。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AC3BD954E6832A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管状態で入室。人工呼吸器装着となる。Ｄｒが複数いたので加温器の電源を入れるように依頼。深夜の始業時点検で電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACA179222E9BE4A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイパップ回路の接続外れ。
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