事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069136A3065B6614
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており１６時にプロスタグランジンＥ２錠を６錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC377FE648C93F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をＭＥ2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、ＭＥに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116384415A174E7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に、ナースステーションで患児の母親から「酸素の音が大きいから見て欲しい」との情報提供があり、患者の元へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1611D3BD897B0A73
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。レベル１?３。７／６に呼吸器離脱し、ＴチューブでＯ２を流入した状態でＳＰＯ２９８〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD41BE3D2E2378B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示の流量制御型・輸液ポンプが病棟内になく、滴下制御型輸液ポンプがあったため、自分で確認しセッティング。先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D42358F0A3D0048
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E72B4171C5C8A8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAP設定値をダブルチェックし、確認後Nｓ call対応を行う。その後病室に戻りBiPAPチェックリストに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3C7520774750D9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RA部のペーシングワイヤーの刺入部のナートがとれ1cm抜けていた。 術後体外ペーシング中の患児にペーシング行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321B38160206A3D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来受診時、エバハートの蓋の固定が出来ていないことを発見される。前回入院時の緊急時の対応で、蓋を開けその後リベ...
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