事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
205件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069136A3065B6614
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており１６時にプロスタグランジンＥ２錠を６錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F9D3BAB01D98C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC377FE648C93F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をＭＥ2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、ＭＥに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83C5517E825B89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7C50A42FF2FEA4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を医師と看護師と技師でストレッチャーからＣＴの台に移動させたときに、心電図モニターの赤リードが切れた。
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