事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0F658AD5D5786A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
フェロミア内服が夕方から開始となっていた。夜勤開始前の情報収集時、カルテを確認し、患者に薬が渡されていると思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4FFDB0EFD2F348
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
19:10 夕食後、内服自己管理のため確認すると、壁かけの本日夕分は残っており、1週間後の朝分がなくなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C6EE12EA46C2A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
子宮筋腫術後３日目の患者。疼痛の訴えがあり、本人の服用状況確認したところ、疼痛時に１Ｔのところ、２Ｔ内服してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C34CA336ABE915A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
糖尿病薬・ジべトス２T２×（朝・夕）壁かけラックにて本人管理中の患者。夕食後の内服薬服用確認のラウンド中、本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72E5A71A27336D28
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
意識レベル清明である内服の自己管理開始当日の患者A。看護師はその患者の他に患者3名を受け持っていた。6：30に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9360CF77B1E823E5
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院前より内服自己管理しており、入院前は３T３×で管理していたが、入院後より２T２×への指示変更となった。NS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC69493023C7E0539
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服壁掛け管理していた患者より、昼分の内服を忘れてしまったと、直接医師へ伝えられる。昼食前の声掛け、検温時の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE23B50973AD98EA0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
肺癌で化学療法のレジメ変更のために入院し新しくイレッサの内服が開始された患者。自宅では内服は自己管理されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDE99EC0A8B3983E
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服自己管理の患者。残数を確認しようとしたところ、患者より１日１回内服のハルナールを１日３回内服していたと、報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9706045F588B621
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬自己管理の患者。壁かけ管理中。昼食時の薬袋が壁かけに残っていることを夕刻に発見した。夕前BS110 / ...
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