事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC32750A056D57
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417E76D26B7A8795
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
糖尿病があり、もともとインスリンの定時打ち行っていた。入院して食事開始となってからランタス8単位のみ眠前に再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53754C2396D10AF8
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕方患者の所へ行き内服カレンダーにセットされている内服見ると昼分の内服が残っており、翌日の朝分の内服がなくなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA722FB6381825C6D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞、HDS?R:29点の患者。夕食時の内服から自己管理になった。準夜帯は業務多忙であり内服確認怠ってしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC175CEF6B88939A4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院の患者。元々家では内服自己管理していたということで、入院時より、内服自己管理となっていた。入院時に、持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDE6CD0F5284B427
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ルンバールにてP生検後、次の日(OP1日目)からクラビット・アドナ・トランサミンの処方が出たため、夕食後に内服...