事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3EE0BD999F2D52
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3AF845264EA06F
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】持参薬残数を確認すると、ユリノーム２錠、アレロック３錠、セレスタミン３錠、スピリーバ４回分が多く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1377EA8722ABE1A2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼より、オキシコンチン・ホクナリンテープ以外の内服（ロルフェナミン・レバミピド・マグミット・パリエット・テオド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3186971DB4AC0961
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬自己管理だが、カンファレンスにて日勤で昼、夜、翌朝分の薬を一緒に準備することにした。日勤では間違いなく準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B75F1E337AC7191
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服、壁掛け管理している患者。訪室時に壁掛けラックに昼分まで処方されているはずのベイスンＯＤが入っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64EAA67BD9EEA68E
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
術後、内服薬自己管理とし飲み忘れがあり、看護師管理となっていた。３日前より自己管理再開。１４：００頃、薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7139BCFFDD554024
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服薬飲み忘れなどあり一時看護師管理とするも、前日の夕より内服薬患者管理。内服薬残数チェック日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H798137B9B8247958
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬。残数確認すると、朝食後のプレドニンの残数が１包少ない。以前にも飲み忘れや過剰内服があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BCCFE1CB0249357
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１０：４０訪室し、昼分の内服薬をカレンダーから出そうとするとすでになかった。床頭台の上にもなかったため本人へ確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H851C30F9CC004A42
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理している患者。39度台の発熱が続いている。明日からの処方分を持っていった際、前回処方分が残っていること...
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