事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EAF8E35E9C6AF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BC32750A056D57
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C733E83335A99F
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１８：０２にＨＤ中である患者に対し、腎臓内科からの指示で「明日よりレザルタスは中止（担当医師には連絡済み）」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD6A01583AB2032
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬残数確認すると、新処方となっていたユリーフが１包多く残っていた。本人確認すると「忘れち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA917073FAA63E2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
8時10分、朝食摂取量と自己管理薬の内服確認に訪室すると食事は済んでいたが内服はまだだった。8時40分、他患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0F658AD5D5786A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
フェロミア内服が夕方から開始となっていた。夜勤開始前の情報収集時、カルテを確認し、患者に薬が渡されていると思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19978124F5D44F04
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心電図モニターのアラームが鳴り訪室。息苦しいとの訴えあり、カニューレ洗浄禁止の患者に、洗浄を頼まれ実施した。洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E029B52B8B2C368
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服自己管理中の患者。翌日の薬を薬剤師が渡しに行くと、前日昼食後内服予定のドルナーが残っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206C5E3C3B02645D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理している患者。オーバーテーブル上に内服薬が残っており、患者より「口腔内痛があり、昼食後に飲まなかった」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BCC31942964353
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝分の残数が一つ多かった。本人確認すると、一昨日の朝のみ忘れたとのこと。その昼に...
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