事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D51CFAEAA4478
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
技術が未熟。確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C21A8EC213E417C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ルート類に注意が払えていない状態で、寝返りを打ったことで引っ張られて抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718BF5DEE0B4953F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
電子カルテのDr指示に自流であることは、書かれていなかった。 SBは、陰圧で使用するという先入観があったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H994EB1631FC989EB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分経口気管チューブのテープ交換を行う。もともと挿管チューブを固定しているテープを抜去後、患者から喘鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFBE307618EA9A20
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本体の側管よりウロキナーゼ２ml/ｈ、ヒューマリンＲ１ml/ｈにて供給中であった。 ０時の巡視のため訪床すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFB8B98F14B7A316
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はベッド上で体動多く、視力障害もあった。 訪室時ルート整理行わず、採血を実施した。
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