事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008B384A7D1514E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とＰＴＰ包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DE86C90935A516
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7BC8A9831D663C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法（Ｒ?Ｄｅｖｉｃ療法）初日の患者。長日帯でリツキサン投与あり、前投薬としてカロナールとセルテクトあり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F675615EADD9357
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温時、患者より「そこに薬が落ちてる」と報告あり。ベッドサイドに薬剤（プレドニゾロン）が一錠落ちていた。患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB53143252A43C9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加分の点滴本体が２０ｍｌ／ｈから１４ｍｌ／ｈへ減量の指示であったが、減量せずに追加してしまった。１時の巡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11184F66278C50AB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルセンティス注射の外来手術で、手術前の散瞳薬を点眼する際に、患者に左に行うことを確認し、「左に点眼します。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6F386660AF7500
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の調剤中、投与量の確認をしたところ、患者基本の体重と適用パラメーターに大きく差があったため、病棟に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF2569F7CECDAEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は７０歳代と高齢であり、入院時持参薬の残数が合わず内服薬はＮＳ管理となっていた。手作業に問題はなく、ＮＳ管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202DEDDACF05590C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を服薬した後患者が「朝の薬飲んでなかったからさっき飲んだよ」と話す。朝食後薬は配薬済みであり、服薬して...
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