事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C276609F5644469
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の申し送り後、点眼とカテ後の患者のアプローチ部の消毒と絆創膏保護が残っていたため、点眼と、消毒、絆創膏、手袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59853784D4A6231E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１が夕食後薬の水薬（ブルチンコデイン）を渡し忘れたことを当事者２が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H691F62E75E0B250C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イソゾールにて鎮静予定の検査出棟を受け持ち看護師から依頼され代行にて出棟する。医師と共に検査介助し照射療法終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B60D1CC8233A9D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行の患者。朝食後にイメンドカプセル１ＣＡ内服する予定であり、ワークシート上は内服チェックしていたが患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H727F2CF6DDF4EA47
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時体位変換時に体の下から朝食後薬のプレドニン１錠が落ちているのを発見。いつのものか不明なため当直医師に報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H983EAB49B940A202
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテ上でリーダ看護師とダブルチェックをし、患者に名乗ってもらい配薬したが、名字が同じ患者の寝前頓服薬（マイス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9314ADD52641C33
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方から開始予定のプレタールの内服薬を与薬し忘れ、次の日の朝の勤務者が与薬されていない袋を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB600C0362A9CC12B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
幽門側胃切除術後。術後疼痛コントロール目的に、フェンタニル持続静脈内投与を行っていた。翌朝、残液がなくなり、そ...
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