事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0135B5F976FEC5DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠10mg 0.5錠 1回:寝る前 7日分の処方で、レンドルミン錠0.25mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DAA5E22B95CF19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂刺れにてJCS10〜30、血圧50代、振戦のある患者にボスミン皮下注射の指示あり1A施行した。実施したことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E500919E3799CB9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THA術後の患者。高血圧で術前より、自己管理で朝、ディオバン40mg1錠、アムロジン2.5mg1錠服用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BC8A9831D663C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法(R?Devic療法)初日の患者。長日帯でリツキサン投与あり、前投薬としてカロナールとセルテクトあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EED4A3062E01989
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B40ECAC089CB2D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキン水0.05% 500mL 3本の処方で、1本しか調剤しなかった。鑑査者も発見できずに、病棟へ搬送された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D3E34C1029ECD5F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にベイスンを内服していた患者。内服は自己管理行なっていた。本日昼食は病棟で食べずにレストランへ食べに行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA5F4BAAFE75C93
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に自己管理にてグッドミンを服用した。23時不眠にてユーロジンを看護師サイドから渡した。投与後、重複してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23594D6FDD42CEF0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2463EA3BA3313C62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬すべて再開とカーデックスに記載ありと深夜勤務者からの申し送りを受けた。10時、血圧192/1109と高値...