事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
121件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043DBF32A968CC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075E9CC9DC47DE7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1014E22A5EA317CC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に生食１００ｍｌにタゴシット２５０ｍｇを溶解して点滴を行うところ、生食１００ｍＬにタゴシット２００ｍｇの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11184F66278C50AB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルセンティス注射の外来手術で、手術前の散瞳薬を点眼する際に、患者に左に行うことを確認し、「左に点眼します。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B141661D0F377C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方にて、ロイケリン１０ｍｇ分３が処方された（それまでは入院時より持参薬を使用していた）。通常量より少ない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189EFBC24FD3189E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時のＭＳコンチン錠の配薬を見落としてしまい、当事者本人が気付いた後２３：４５に与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A460413BE9011DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分がリーダーで朝点滴指示がでているのを確認はしていたが他スタッフが抗生剤と同様施行するものと思い込み、施行せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6F386660AF7500
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の調剤中、投与量の確認をしたところ、患者基本の体重と適用パラメーターに大きく差があったため、病棟に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC88C1F2CAF2E15
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウテメリン持続点滴ボトルの交換時、クレンメを止めずにポンプからルートを外し、交換する間、15秒程全開で投与して...
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