事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008B384A7D1514E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とＰＴＰ包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075E9CC9DC47DE7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF3D01A7F227BD5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：０５に患者の希望により鎮痛薬の投与を行ったが、経過表への記載を直ちに行っていなかった。１５時に経過表への...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1CF99EF5D3BFC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックスを内服自己管理していたが，起床時のみ全て飲み忘れていたことを発見する．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1014E22A5EA317CC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に生食１００ｍｌにタゴシット２５０ｍｇを溶解して点滴を行うところ、生食１００ｍＬにタゴシット２００ｍｇの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132D056089373283
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14228FF0E32944B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夜勤勤務者より本日よりワーファリン開始の申し送りを受け、夜勤勤務者が他病棟へワーファリンを取りに行った。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CBBD2A5BD39C2D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から２１時の点滴本体が、１５時から１７時の間にほぼ落ちきってしまい、２時間で２００ｍｌ程度のツインパル輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189EFBC24FD3189E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時のＭＳコンチン錠の配薬を見落としてしまい、当事者本人が気付いた後２３：４５に与薬した。
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