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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FC5177C484DC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11184F66278C50AB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルセンティス注射の外来手術で、手術前の散瞳薬を点眼する際に、患者に左に行うことを確認し、「左に点眼します。」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14228FF0E32944B0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、夜勤勤務者より本日よりワーファリン開始の申し送りを受け、夜勤勤務者が他病棟へワーファリンを取りに行った。内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5F264E57095470
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には深夜帯に7:00ダラシン10ml(20ml/h)、7:30メロペン20ml(40ml/h)、8:00プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F3CA4F817538C1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者。1日2回(22・10時)ラシックス20mg2ml投与の指示あり。22時分のラシックス投与がされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434B450E34297743
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時50分に血圧上昇時の指示、内服薬ペルジピンLAカプセルを内服した。内服指示は12時間空けて内服との指示であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A54D96F515EFE9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時薬と定期薬のある患者様の当日配薬時、前日の夕分と当日の朝・昼分の定期薬が配薬されていなかった事に気が付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B645ACEC050540D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は子宮頸癌で腹水胸水貯留・イレウス・感染状態等の経過を経て、化学療法後、現在改善傾向にあるが肺血栓の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C5C93E9232664A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬、手術当日も服用指示あるが服用していなかった。