事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
256件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008B384A7D1514E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とＰＴＰ包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0135B5F976FEC5DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠１０ｍｇ ０．５錠 １回：寝る前 ７日分の処方で、レンドルミン錠０．２５ｍｇを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0145EC8C2E9D2626
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約１週間前にＴＡＥ施行され、その後内服を１日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E4D382BEAE9F73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03085F4BA3594825
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＲ前日にプルゼニド２錠１９時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E26EEF737CE004
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00指示のフルマリン注１ｇキットを、前日の夜勤帯22：00時に施行してしまったことに気付かなかった。9：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F3518529769977
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＲ＋４による心不全で加療中の患者。朝食後レニベース・ザイロリック・ルプラック。昼食後ルプラック・アルダクトン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0516376587E7334D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群のため、午前中に体外ペーシングを挿入した。その後、主治医よりメイロン２５０ｍｌの内、５０ｍｌを３０...
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