事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0135B5F976FEC5DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠10mg 0.5錠 1回:寝る前 7日分の処方で、レンドルミン錠0.25mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E52C8EA5E9C95EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に12時間キープのフルカリックが追加された。18時、訪室して残量500mlあり滴下を速めた。19時、残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11184F66278C50AB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルセンティス注射の外来手術で、手術前の散瞳薬を点眼する際に、患者に左に行うことを確認し、「左に点眼します。」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132D056089373283
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B40ECAC089CB2D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキン水0.05% 500mL 3本の処方で、1本しか調剤しなかった。鑑査者も発見できずに、病棟へ搬送された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21507B68E024C52A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃、部屋訪室時、洗面台の上にバイアスピリン1錠が置いてあるのを発見。帰院後、本人に確認すると服用忘れてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H377D3D82E4BC2E9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、床に日付、10時と記載あるフランドルテープが剥がされ落ちているのを発見する。患者には記載のない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A87AE5EDBB46069
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラセナゾリン0.5g 2Vと生食キット100ml 1Vが投与される予定であったが、午前中はラセナゾリン0.5g...