事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0CEF4D3FFE726B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３０頃夜勤看護師が配薬ケースに朝食後と夕食後の内服薬が残っていることを発見する。すでに患者は１４：３０に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D16D503DF92B2EE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴が薬剤部から届いておらず、夜勤帯で当事者が準備した。調剤の際は当事者と同勤務者でダブルチェックを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D98184A756E6E9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E500919E3799CB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＨＡ術後の患者。高血圧で術前より、自己管理で朝、ディオバン４０ｍｇ１錠、アムロジン２．５ｍｇ１錠服用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D15266939347AE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前血糖値45mg/dlにて、他看護師と指示書を確認しブドウ糖液50％20mlを1A静注。再度、指示書を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132D056089373283
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FBDB312BDE600F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、ＰＶＣ散発・４連発など見られていた。経過観察していたが、寝入ってからも続いており頻度が高かった。採血して...
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