事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
160件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182678CDB640FE2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間中において、５％ブドウ糖２５０mLのところ５００ｍLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C280FD78B8A265
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン15mg（朝10mg、夕5mg）、ガスターD1錠（朝1錠）が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028BE1C112C87928
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8：10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B8233CD7387A62
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬（1日分を自己管理）の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ED26CC03A08284
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためＰＴＡ施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス８単位を皮下注射していた。Ｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06417546588A14AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後の患者。JCS2点。薬袋を「あんたの病院で出してないから、関係ない」と言い、何度かオーバーテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FC5177C484DC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075E9CC9DC47DE7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
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