事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C280FD78B8A265
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン15mg（朝10mg、夕5mg）、ガスターD1錠（朝1錠）が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E4D382BEAE9F73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028C8E28817F3490
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg１T1Xが２T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03085F4BA3594825
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＲ前日にプルゼニド２錠１９時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03589E5720DC504A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬５０ｍｇ一日３回まで６時間あけて使用であったが、すでに３回与薬されていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ED26CC03A08284
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためＰＴＡ施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス８単位を皮下注射していた。Ｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067D53E7A83DA783
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチストを1錠分1で自己管理内服中であったが、朝より2錠分2へ増量予定であった。増量前日に患者に増量になる旨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075E9CC9DC47DE7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07ACBCB75D6AB652
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B71B3AB4A961E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬（プルセニド・ガスモチン）を薬袋からそれぞ...
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