事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E4D382BEAE9F73
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ED26CC03A08284
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためPTA施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス8単位を皮下注射していた。P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A6C0F48DA428DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院した患者。2型糖尿病を合併しており、インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06417546588A14AA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後の患者。JCS2点。薬袋を「あんたの病院で出してないから、関係ない」と言い、何度かオーバーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645E8E59D296BCF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回と同じ内容(ワーファリン錠5.5mg/夕食後)で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071843BA98B45855
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時、ソルビトールの内服確認欄に実施者のサインがなかったため、準備して患者のもとへ持って行った。患者はすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075E9CC9DC47DE7D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C652878F5E2FEC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による処方はミヤBM錠3T 3×各食後であった。薬剤師により定期処方を組んでもらい、前日病棟へ上がっていた...