事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085F4BA3594825
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVR前日にプルゼニド2錠19時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075E9CC9DC47DE7D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1D958D6368F6F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が再開となったが、眠前の内服を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9123239624AB09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服する予定だったオメプラールを寝る前のタケプロンと併用していいのか確認中であった。確認後、朝内服予定だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F085DE012D5A7BB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」直腸癌で入院中の患者は手術予定であったため、2日前から2日分のガスコンが処方されていた。1日3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB4CAAC5BF37DF9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、事前にゾシン、グリセレブ定時点滴の情報収集はしていたが、受け持ち患者全員分の定時点滴を準備する際にこの患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14228FF0E32944B0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、夜勤勤務者より本日よりワーファリン開始の申し送りを受け、夜勤勤務者が他病棟へワーファリンを取りに行った。内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F025F8A93B5DCB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理を行っている患者であり残数チェックを行う。すると、渡ししている日にちまで数えると1錠多く残っている薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1819428E67D0EFD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明熱にて入院。緊急入院で他院処方薬を持参していなかった。内容を確認し、届き次第看護師に伝えるよう患者に依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6F386660AF7500
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の調剤中、投与量の確認をしたところ、患者基本の体重と適用パラメーターに大きく差があったため、病棟に確認...