事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FC5177C484DC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075E9CC9DC47DE7D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B71B3AB4A961E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬(プルセニド・ガスモチン)を薬袋からそれぞ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1CF99EF5D3BFC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾビラックスを内服自己管理していたが,起床時のみ全て飲み忘れていたことを発見する.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E52C8EA5E9C95EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に12時間キープのフルカリックが追加された。18時、訪室して残量500mlあり滴下を速めた。19時、残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F675615EADD9357
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温時、患者より「そこに薬が落ちてる」と報告あり。ベッドサイドに薬剤(プレドニゾロン)が一錠落ちていた。患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF8222921993B0C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
TKA術後4日目で内服は看護師管理となっていた患者。既往に高脂血症があり、就前にリポバス錠内服中であった。23...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1042A8CA5AC3BAB1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】11時半頃、トイレの前でしゃがみこんでいる患者を発見、「冷や汗をかいて具合が悪い」との訴えがあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11184F66278C50AB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルセンティス注射の外来手術で、手術前の散瞳薬を点眼する際に、患者に左に行うことを確認し、「左に点眼します。」と...