事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25825D71142707D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを自律哺乳で哺乳中。内服薬の時間は決まっているが、ミルクに合わせて時間は変動可能となっていた。５時にビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C1D2B1EA7C3115
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児にて入院の児、双胎の第一子。２０時にフロセミドアルダクトンの内服があり、ＰＤＡを通すと患者間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387F15F4846626AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児。保育器内酸素２３％流量中の児。２３時内服予定のリン酸ナトリウムを指示をひろう時、２０時でケア予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393B35579A5DE88F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気切チューブ挿入中で胃瘻造設術施行した患者。現在は８回哺乳となっており、胃瘻チューブから１回２０ｍｌのミルクを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F07BBCFB2A89E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤リーダー時、２０時から開始されるレボチロキシンの内服薬を確認し内服薬を入れている引き出しに名前を書いておか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77680846382AAF16
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管開存結紮術を施行され、利尿剤内服にて循環動態コントロール中。分３で利尿剤内服されていた。ミルク時に内服さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86764F6CD926013E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児で、注入併用で哺乳している児である。カルチコール１ｍｌとリン酸ナトリウム０．８ｍｌを１日３回内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B20A7F341FE79B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先天性心疾患にて手術施行し、現在も循環器用薬内服してコントロールしている児の同姓の患児が入院中であった。内服後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93E88C583EA9C727
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時に側管静注があった。指示を受け、確認はしたが、依頼するのを忘れており、実施ができていなかった。準夜のリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F93D7E8924C692
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ紫の側管よりキロサイド５ｍｌ／ｈを１時間で投与中。投与中は、ＰＩ紫のメインをＯＦＦにしておく。８時４０分ご...
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