事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248EB0C2CB4E3EC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時１１時より１６時４５分の手術に向けライン確保する。ライン確保時、患者は認知症が無いと判断し患者自身に「手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D66A1AF97BF1001
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で脊椎損傷のOPが入り外回りとしてRoom準備を行った。Aラインシングルの指示があり、Aラインを作成した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4547A29FE68333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の患者に悪心嘔吐があり、麻酔科医師からドロレプタンの指示を受けた。ドロレプタンの準備を行うが、医師からドロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FE1D40C7DFEBA90
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CABGの手術時に術野で使用するミルリノンをミオテクターと勘違いし、血管れん縮予防に使用するミルリノンを準備せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523BF5D20A237142
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より抗生剤ラセナゾリン１ｇ＋生食１００ｍｌを執刀前より投与するよう指示を受けていたが、生食キットと接続され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6010CB56DC25B2BC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
導入時にエスラックス60mg（6ml）とエフェドリン24mg（6ml）を間違えて投与してしまった。直ちに点滴内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715CBEDEB7E07A97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工心肺にて循環管理中、同僚技士より『ラシックス1A,2.0ml』を準備するよう指示を受けた。当事者は、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F76FE459A8AC54B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2件目の手術準備でエスラックスをシリンジに吸い、麻酔カートに置いておき、最終確認時そのシリンジが無くなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF4B21B500BC2DE9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・交代時間前であり、焦ってしまいロット番号シールを貼付する事を忘れてしまっていた。 ・業務交代時に再度、ロット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB985412FABDE6184
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下頚椎症性脊髄症手術予定。他院より手術目的紹介入院。糖尿病、高血圧、胆のう癌手術歴あり、他院でアンプラ...
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