事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F6103AC0E0204A
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F93B17842D16AA1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5430A2BE88483882
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
１７時３０分にＣＰＡで救急搬送され、そのまま救急外来で死亡された患者。統合失調症で精神科病院にて通院中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5934E9BCDF599837
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡室にて、大腸内視鏡の検査前の点滴に血菅確保に用意されていたポタコールＲ500を透析の患者に投与した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FACC58C02936F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始3時間30分経過時、静脈圧が上昇し上限警報が鳴った。回路及びダイアライザーを詳細に調べたところ、静脈側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750DBE3A1D8BEE2E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後に気泡検知器が作働した。静脈回路のチャンバが逆さまになっていたため回路内に空気が入った。このため介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA3337846A87BE40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:29 静脈圧上限警報以上アラームが作働し、看護師は臨床工学技士に報告を行った。臨床工学技師は静脈圧リミッ...
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