事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7C50A42FF2FEA4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を医師と看護師と技師でストレッチャーからCTの台に移動させたときに、心電図モニターの赤リードが切れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E405EDAE9A4454D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?15cmH2Oにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ヘパリンを8ml/時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF5C76329A8D1F6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤注入時に患者が疼痛を訴えたため、注入を中断。確認したところ、静脈確保ではなく、動脈へ挿入されていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA03974C23B6433B7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAI治療のため血管撮影室に入室され病棟からの申し送りを受けていたところ、前投薬に緑内障の患者には使用禁忌であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0A835202EB10F97
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルコール性肝障害・カリウム1.8にて緊急入院し、造影MRI検査終了後、MRI待合室にてCPAとなった。すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB1A03E9E51479DD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI撮影の際、カフ付き気管チューブ(サセット気管内チューブ)のパイロットバルーンの一方弁部分に金属が入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCA3702368C2AA83
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
18:50にMRI検査開始し、19:20に造影。撮像中に体動あり。19:28に退室時に顔色悪く、脈がなかったた...