事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25825D71142707D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを自律哺乳で哺乳中。内服薬の時間は決まっているが、ミルクに合わせて時間は変動可能となっていた。５時にビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C1D2B1EA7C3115
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児にて入院の児、双胎の第一子。２０時にフロセミドアルダクトンの内服があり、ＰＤＡを通すと患者間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B101B7212234E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時の点滴流量変更は出来ていたが14時に流量の変更指示の確認ができていなかった。17時の申し送りのときに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387F15F4846626AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児。保育器内酸素２３％流量中の児。２３時内服予定のリン酸ナトリウムを指示をひろう時、２０時でケア予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393B35579A5DE88F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気切チューブ挿入中で胃瘻造設術施行した患者。現在は８回哺乳となっており、胃瘻チューブから１回２０ｍｌのミルクを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8A26B564E6FC92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F07BBCFB2A89E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤リーダー時、２０時から開始されるレボチロキシンの内服薬を確認し内服薬を入れている引き出しに名前を書いておか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77680846382AAF16
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管開存結紮術を施行され、利尿剤内服にて循環動態コントロール中。分３で利尿剤内服されていた。ミルク時に内服さ...
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