事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9D3BAB01D98C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D17786C944BA590
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CFC2FCCC3136CE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障OPで外回りを担当していた。1件目手術が終わり、2件目患者を病棟へ呼び出しする際、片白内障で月曜日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181BA504B7EF05FE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体白内障手術機器マレニアムが術前のセッティング中に不具合が生じ,次段階の作業に移行出来なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBF734F06DA4441
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ml(限度2000ml)でまだ余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248EB0C2CB4E3EC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時11時より16時45分の手術に向けライン確保する。ライン確保時、患者は認知症が無いと判断し患者自身に「手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AA51C5C7CF5F1F2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持針器を針付きのまま中材提出。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3330D13F452C1DC5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...