事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0149E92B6208FCE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD(500)がないことに気付く。翌日のヴィーンD(500)を間違えて、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09952F49A70925FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時に準夜の看護師が翌日の朝の薬を準備していると、処方日の違う一包化の内服薬が2種類入っていた。内容を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD2A6DDDAB1D138
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
両性慢性硬膜下血腫の患者。JCS1‐3。もともと認知症がある患者。 経口摂取の患者であるため、朝配薬カートから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0CEF4D3FFE726B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30頃夜勤看護師が配薬ケースに朝食後と夕食後の内服薬が残っていることを発見する。すでに患者は14:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F08810BE8120ADE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時で緑棒が立っていた。内容確認すると前日の22時からの点滴が未実施であった。カルテ確認すると、前日22時から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB4CAAC5BF37DF9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、事前にゾシン、グリセレブ定時点滴の情報収集はしていたが、受け持ち患者全員分の定時点滴を準備する際にこの患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCD7169022D36D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回腹膜透析を行っている患者である。朝7時の透析液だけ1.5%2Lの液であったが、2.5%2Lで腹膜透析液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BD1CF608D4AFFA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中、疼痛コントロールのため1日2回オキシコンチン○mg9時・21時に服用していた。当日日勤の担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1499CAFF7BF4F73A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与。 受け持ち看護師がモルヒネの扱いに慣れておらず、9時からのモルヒネのドーズアップをフォローしながら私...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1508F494C350705F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イホマイドが10時から投与開始しており、14時にウロミテキサンの投与指示であった。14時のバランス計算や、入浴...