事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044040B56087464
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008B384A7D1514E1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とPTP包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C280FD78B8A265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン15mg(朝10mg、夕5mg)、ガスターD1錠(朝1錠)が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E1B9471B98C795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後の空ヒートを確認するとマグミットが1錠多く、ユリノームの空がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E4D382BEAE9F73
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BE1C112C87928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8:10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...