事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD41BE3D2E2378B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示の流量制御型・輸液ポンプが病棟内になく、滴下制御型輸液ポンプがあったため、自分で確認しセッティング。先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AC3BD954E6832A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管状態で入室。人工呼吸器装着となる。Ｄｒが複数いたので加温器の電源を入れるように依頼。深夜の始業時点検で電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F4C4A973D9A395
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の呼吸器ラウンドチェック時に、呼吸器本体と呼吸回路の吸気側と呼気側が逆に接続されていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5615711D66FA67D7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をつけて透析をしていた患者。人工呼吸器の電源がタップ台に接続されていたので、コンソールボックスに直接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F3359B7993830F7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時に点滴交換の際、シリンジポンプにて管理しているハンプをルートをクランプし、交換した。クランプをしたまま再開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71895C540B7056D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師が輸液ポンプを使用するためダブルチェックを頼まれた。ベッドサイドに訪床し輸液ポンプを確認。その際、流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E602694A112ABA8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理装着の患児の沐浴中にチアノーゼ出現あり、酸素濃度を60％にあげベッドに臥床させた。酸素濃度の設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE54B31E6D1AEDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術後、３Lマスク実施。3時間後にNG抜去し2Lカヌラに変更の指示あり。3時間後に、カヌラに変更するが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0F50E15B3B21FB1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児外科、小腸閉鎖手術の外回り介助を担当した。術前よりベットをインファントウォーマーにて加温していた。患者が入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E3625C09FDF60B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血小板減少症紫斑病にて入院中。ブドウ糖500ml＋注射用プロビトール100mgを24時間で実施していたが、翌日...
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