事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E405EDAE9A4454D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?15cmH2Oにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3898097447B1ED0E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D0972FFF8CCBEE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合の手術に器械出しとしてついていた。術前の器械カウントで器械は全てカウント用紙通りあった。手術が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8A26B564E6FC92
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76CF4310A54149FA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時人工呼吸器にて酸素供給開始した際、加湿器用の回路を使用していたが、人工鼻を付け加湿した。翌日、夜勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BA5D6F8DCBE0200
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のためヘパリンの点滴を使用している患者より、点滴の交換の際パジャマを着替え忘れたと訴えがあり、介助にてパジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA49A300CF27CF2E0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
皮膚科のレーザー治療で使用する器械が患者の全身麻酔後に使用できなかった。器械が使用できなかったために手術時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB32FB0B51518DB7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緑内障手術の外回りについていた。手術終了後、器械カウントを行い準夜クリーンホールに器械を申し送った。その際、も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD49DD086B837CF3A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時20分夜勤者からの引継ぎの際に夜勤者と二人でメラの設定確認を行った。日勤から中勤帯の看護師へ引継ぎの際、中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD917392E2B3CBB9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事