事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8233CD7387A62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬(1日分を自己管理)の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FC5177C484DC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1819428E67D0EFD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明熱にて入院。緊急入院で他院処方薬を持参していなかった。内容を確認し、届き次第看護師に伝えるよう患者に依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0C674D57E716D9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると、枕元にセロクエル1錠落ちていて内服できていなかった。セロクエル回収し、主治医に報告する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0C692278E8B21B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期インスリンにて血糖コントロール中の患者。インスリンは自己管理しており、食前にインスリンの針・酒精綿を渡し自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C276609F5644469
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の申し送り後、点眼とカテ後の患者のアプローチ部の消毒と絆創膏保護が残っていたため、点眼と、消毒、絆創膏、手袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D3E34C1029ECD5F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にベイスンを内服していた患者。内服は自己管理行なっていた。本日昼食は病棟で食べずにレストランへ食べに行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20043CA39676E447
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、休憩終了し訪室したところ持続点滴が入りきっていた。先にルートをつなぎ、後ほどダブルチェックの依頼を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21507B68E024C52A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃、部屋訪室時、洗面台の上にバイアスピリン1錠が置いてあるのを発見。帰院後、本人に確認すると服用忘れてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248EB0C2CB4E3EC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時11時より16時45分の手術に向けライン確保する。ライン確保時、患者は認知症が無いと判断し患者自身に「手...