事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B71B3AB4A961E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬（プルセニド・ガスモチン）を薬袋からそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA0EFCFC7922CD4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後自己注射を行っている患者に対し、ＰＤＡで認証をせず指示薬２単位を自己注射したが、指示量は４単位に増量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E7F0EB25FCB201
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前に転倒して両下肢の疼痛がある患者。下肢の疼痛を訴え頓服薬を希望され１７時１０分にカロナール１錠与薬した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540D4AFE88F708E0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：４０頃「排尿あり」とのナースコールあり。訪室すると患児から「なんか点滴漏れているみたい。」との訴えあり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H673D406CE6DA9D99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時のファーストシンバック１ｇの点滴を開通確認せず、そのまま生食だけで投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F8B80550EACDA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左硬口蓋癌にて放射線治療中であり嚥下時痛訴えで、前日からオキノーム２．５ｍｇから５ｍｇへアップしていた。また当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84525AAF3D9AE8B4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出勤務中、１名１８時半にビーフリードの更新依頼と１９時に２名ビーフリードの更新依頼があり、１８時に３名のビー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88AD7A152C47166E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左踵膿瘍で入院中の患者。慢性腎不全にて食前にフォスブロックを内服していた。内服１日自己管理中であった。朝食後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90F23D0366B521D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右足趾潰瘍にて入院中の患者。慢性腎不全もあり３回／週で透析も施行されている。事象が起こった日は透析日であり、透...
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