事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0977896F2BD39F31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B74467C31FD1963
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレストール錠2.5mg1錠 夕方 1回1日が処方され、内服していた。日勤で担当し、10時にケアを行った。ケア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BC8A9831D663C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法(R?Devic療法)初日の患者。長日帯でリツキサン投与あり、前投薬としてカロナールとセルテクトあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F085DE012D5A7BB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」直腸癌で入院中の患者は手術予定であったため、2日前から2日分のガスコンが処方されていた。1日3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F513A56A56B8C99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプを使用し、10ml/hで施行中。11時にチェンバー内の点滴が空になったためソルデム6 200ml点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF8222921993B0C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
TKA術後4日目で内服は看護師管理となっていた患者。既往に高脂血症があり、就前にリポバス錠内服中であった。23...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BD1CF608D4AFFA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中、疼痛コントロールのため1日2回オキシコンチン○mg9時・21時に服用していた。当日日勤の担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167C5005C2876B65
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...