事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516376587E7334D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
洞不全症候群のため、午前中に体外ペーシングを挿入した。その後、主治医よりメイロン250mlの内、50mlを30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF2569F7CECDAEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は70歳代と高齢であり、入院時持参薬の残数が合わず内服薬はNS管理となっていた。手作業に問題はなく、NS管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E2C7A7622E2D933
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
もやもや病で血管形成・吻合術を施行した患者。既往にI型糖尿病がありインスリンの固定投与をしている。 11時頃イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52372B87BC15B154
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌のため、食道狭窄の患者に内視鏡的拡張術を施行した。サイレース1ml+生食9mlの静脈注射をした。検査終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61DE5AB10F107CE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」起床時イーシ?ドパール1T服用、痛み止めのロキソニンを服用しようとして再度イーシ?ドパールを服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A58FAB4CCE81D57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0〜8時までの点滴が遅れ、日勤帯にかかってしまったため、準備されていた次の点滴を夜勤者から引き継いだ。10時頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86D68C8015B1F64A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており、内服後の空袋で内服確認を行なっていた。朝分の内服薬の空袋を確認すると、夕食後内服分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9668F2AE5582459B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師より、患者が疼痛時の与薬を希望されていると聞き、オキノームを受け持ち看護師と共に準備した。受け持ち看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AF93F889CD804D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示書にプレセデック50μg/生食25ml溶解と記載されていたが、シリンジポンプには100μg/生食25mlと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5F732CD3AFF21D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃癌で完全狭窄があり食べ物を摂取しても嘔吐してしまう状態だった為、輸液が行なわれていた。完全狭窄に関して...