事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53599FC1E3C3571A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームナースの担当患者の昼食後の内服薬があり、他の同姓患者の担当ナースにWチェックを依頼してしまった。Wチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70E1BA9CBE1AEF12
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の配薬をしていた時に、患者を間違えて配薬をしそうになった。他スタッフが食事介助中であり、ベッドネームが見にく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72EF0A9E6785E471
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、当日CVポート造設になった患者。搬入前の点滴を準備する際、当事者2が名前が類似の患者の名前を貼って点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAD408F5C3CB2077
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ内容の補液であったが、別の患者に実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB348CF15E9D1AA83
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりナースコールにて点滴交換の依頼あり。ワゴン上に2名の同室患者であり更に交換時間が同じである患者の点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8A992DE3AE729E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に点滴の残量を確認したところ、他の患者の点滴が実施されていた。本来エルネオパ2号にアスパラカリウム10mE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2FF2C494D7DF305
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者でメプチン、インタール吸入の指示あり。その指示をカーデックスへ記入し、3回施行後に他患者の指示であること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECAD7725897ABA33
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、預かった薬を看護師管理にするため預かり、薬剤師に渡した。薬剤師が処方指示書に薬剤の入力を行い、看護師が...