事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043DBF32A968CC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60B56AB24AEEF6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針は左前腕に刺入されており、17時のラウンドの際、残約150mlであったため、ベッドに臥床している状態で滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26172B0BFEDFDDF5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オペ後、持続点滴接続していた患者。刺入部は右手関節。12すぎにオペ室から帰室しソルデム3Aからアクチット500...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC43F78E0123CAD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分訪床し、点滴が血管外漏れがあり抜針する。(ビカーボン残200ml)10時ごろ医師により点滴キープされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F070B83ACF73618
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の点滴交換の際、点滴の刺入部を確認後、滴下の調整を行った。 12時間後に500mlの点滴を交換することにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA2078FB055B3B4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時にエルネオパ1500mlに点滴交換施行した。外時速度は確認した。 巡回時は点滴の速度は確認したが秒数は合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9A5DA38A146A94
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
グロベニン5単位の指示あり、スタッフとダブルチェックで確認し10:10〜1単位開始する。指示通り30ml/Hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA03437BE9D19499E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時にソルデムを交換し、40mL/hで合わせた。3時に確認へ行った際は時間通りに落ちていたが5時の巡視へ行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3359D288E7622DE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:30の食事中肘関節が屈折した状態でソリタT3号500を交換し、20ml/hにて速度を調節した。14:30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC92FDC6B2E82FFDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の巡視でIVH交換を行ない、左側臥位で睡眠中の状態で40ml/hで合わせた。3時の巡視で点滴を確認したとこ...