事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C3FD33429CB061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、新人看護師と夕分の配薬カートの薬をセットしていた。日勤リーダーより本日朝分の処方がなく、内服していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5971CCC91EF2B901
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部胆管癌で、ERCP目的の検査当日入院だった。 検査翌日、持参薬を処方通りに内服再開する指示が出た。紹介状・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F6F78FE76D549D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオフィリン２分の１ミキシング予定だったが、１Ａミキシングしてしまった。ボトルには２分の１の札が付いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H887D742F46E49848
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネの持続皮下注射が終了した。患者用の塩酸モルヒネを準備したが、１アンプルが５０ミリグラムを4本つめる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99181618A394C0D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法（ＧＣ療法）施行にあたり、投薬２日目の点滴内デカドロンが過量（１．５Ｖ→３Ｖ）であり、投与前日に薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFADA3B633EC312A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の患者様で以前からオキシコンチンを使用している方。オキシコンチンの新しい処方で実施記録に1回10mg、オキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE9BB97B064BE767
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴追加準備のため、処置台にソリタＴ３ ５００ｍｌ、ネオフィリン１Ａ、ヘパリン１Ｖを注射伝票と並べて準備した。...
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