事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0149E92B6208FCE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD(500)がないことに気付く。翌日のヴィーンD(500)を間違えて、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274B5593CDBEB3CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術した患者で、術後10日目に右頸部を切開し持続吸引を開始した。1日3回抗生剤をしており、パソコン上は9時・1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BBC25DD4A22005A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモ後12日目、本日深夜2時に発熱ありロキソニン1錠内服と送りありAM中は、解熱されていた。15時、再度KT3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30437EDDDE6B17E0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理開始している患者。本日外泊より15時帰院後、1日管理から3日管理に変更のため、3日後の眠前内服まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304E87C57660EDA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸椎症性脊髄症で入院中の患者。既往に糖尿病が有り、セイブル50mg3錠/3×1で毎食前にA管理で内服中。当日1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40003FADB018739C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃に病棟から貸し出している自己管理内服ケースに、看護師にて1週間分の定期処方をセットした。自己にてセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CD71995CB572AD4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射混注時に、10時からの注射オーダーと勘違いをして18時からの注射の準備をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8733F87B7A49AE79
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が耳鼻科受診後、点滴指示が出ているのをカルテで確認。当日分注射ワークシートを出し注射薬を伝票で受け実施しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB426B776F2714DD5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部違和感により狭心症で入院された患者。前年夏頃より黒色便を認め、入院中に便潜血、GF、TCF施行し結腸に切除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD218DC1DD5D44530
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時〜22時に投与する抗菌剤を18時半に溶解した。他の看護師に指摘されて投与時間までは保冷庫で保管した。