事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CCCAA66295708
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D0347325259E32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜日に処方開始となったが、土曜日にサムスカ開始の指示が出た。医師はナトリウムが低いので「サムスカ処方」と考え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3018A15C4819F446
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が嘔吐をしたため、外科当直に連絡すると、主科の医師に連絡するように指示があり、休日回診当番の医師(たまたま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H335DA84101EFBF18
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日10時交換のフェントステープを張り替える際、取り扱いが初めての看護師に対し、貼布方法について説明し確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46AE8C6F0C1B5782
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】病棟に手術目的で入院、術後ICU帰室の患者。朝病棟からの申し送りで持参薬を手渡され、持参薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB1ACF26665BED2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時にフェントステープ1mgを貼布する患者を受け持つ。当事者はフェントステープを取り扱ったことがなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB4FDFD0AF9C5D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方日数を7日にしたが、薬袋には9日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53983F699618424C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時にDrが電子カルテをみて今薬を何を飲んでいるか見たがアーチストとメインテートが両方入力されていた。5日前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA50DF401F477ED0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前8時10分頃、患者に「今日のトローチがないよ」と言われ、カート内を確認すると定期分より、組まれていない事を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4D34CA0A0846124
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からラシックス細粒を2gから1.5gへ減量する一般指示が出た。新たな処方で開始となる予定であったため減量前(...