事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4C1A8F3ED8C8FA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方では1回1錠となっていたが1回2錠服用しており、処方歴を確認すると1回2錠に増量されていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57774EB8202AE81A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は十二指腸癌で膵頭十二指腸を切除しており、血糖コントロール中であった。患者は毎食直前に固定でインスリンを自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911C6BA122C3CD51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散10mg1日3回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散20mg1日3回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC63A2C14A64202AE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服を配薬ケースに1週間セットで管理していた。食事前には看護師が患者が朝食後に内服する薬を再確認した。プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBFB9775A4CA16F1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃、左上腕骨遠位端開放性粉砕骨折にて入院中の患者に、日中に受信した腎臓内科Drから処方された内服をカート...